江蘇保監(jiān)局省衛(wèi)生廳省財(cái)政廳關(guān)于完善江蘇保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見(jiàn)
發(fā)布日期：2007-10-24 10:17
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各保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司、友邦保險(xiǎn)蘇州分公司，各市衛(wèi)生局、財(cái)政局：
近年來(lái)，各地從建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村、構(gòu)建和諧社會(huì)的高度出發(fā)，按照省委、省政府的統(tǒng)一部署和要求，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）制度建設(shè)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)新工作機(jī)制，使新農(nóng)合在我省得到全面實(shí)施，取得明顯成效，受到了廣大農(nóng)民群眾的歡迎。
目前我省保險(xiǎn)業(yè)積極參與部分地區(qū)新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，在降低運(yùn)行成本、提高經(jīng)辦能力、強(qiáng)化監(jiān)督管理等方面進(jìn)行了有益的探索，取得了較好的成效。為進(jìn)一步規(guī)范和完善我省保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合工作，促進(jìn)新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔2003〕75號(hào)），省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳等七部門(mén)《關(guān)于全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（蘇衛(wèi)基婦〔2006〕10號(hào)）等文件精神，現(xiàn)提出以下意見(jiàn)：
一、充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作的積極意義
2003年，黨中央、國(guó)務(wù)院提出建立由政府組織引導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加、以大病統(tǒng)籌為重點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。省委、省政府高度重視，將這項(xiàng)工作列入我省為農(nóng)民興辦的農(nóng)村五件實(shí)事之一，明確要求用3年時(shí)間在全省建立起基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推廣和實(shí)施，為構(gòu)建社會(huì)主義新農(nóng)村，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展，提高廣大農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平發(fā)揮了積極的作用。
保險(xiǎn)公司參與我省新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)江蘇社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的重要途徑和具體實(shí)踐。保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合有利于形成管辦分離、相互制約、運(yùn)作規(guī)范的新機(jī)制；有利于推動(dòng)政府轉(zhuǎn)變職能，提高新農(nóng)合管理能力，讓政府從具體的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，把重點(diǎn)放在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的監(jiān)管上，更好地維護(hù)參合農(nóng)民的利益；有利于直接利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的人才隊(duì)伍和服務(wù)平臺(tái)，提高服務(wù)的質(zhì)量和效率。各地要結(jié)合本地實(shí)際，借鑒江陰等地經(jīng)驗(yàn)，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作。
二、保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作應(yīng)堅(jiān)持的基本原則
（一）政府組織，自愿參與。政府是實(shí)施新農(nóng)合制度的組織者和引導(dǎo)者。新農(nóng)合的實(shí)施方案由當(dāng)?shù)卣贫ǎ⒂烧斜ｋU(xiǎn)公司承擔(dān)具體的參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用審核和支付業(yè)務(wù)，不采取商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制。保險(xiǎn)公司根據(jù)公司人力資源、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)等情況，自主決定是否參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，要審慎經(jīng)辦，嚴(yán)格管理。參與各方應(yīng)明確職責(zé)，分工合作，確保新農(nóng)合工作運(yùn)轉(zhuǎn)順暢。
（二）規(guī)范運(yùn)作，持續(xù)發(fā)展。保險(xiǎn)公司以服務(wù)農(nóng)民為宗旨，在國(guó)家、省新農(nóng)合政策框架內(nèi)參與相關(guān)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，充分發(fā)揮公司在統(tǒng)計(jì)精算、核賠理賠、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的優(yōu)勢(shì)，精簡(jiǎn)結(jié)報(bào)流程，改善服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。
（三）專(zhuān)款專(zhuān)用，保障運(yùn)轉(zhuǎn)。保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合支付的開(kāi)支情況接受當(dāng)?shù)刎?cái)政、審計(jì)部門(mén)的檢查監(jiān)督，委托管理費(fèi)由當(dāng)?shù)卣?fù)擔(dān)，保險(xiǎn)公司不得在新農(nóng)合基金中列支任何管理費(fèi)用，基金結(jié)余滾存下年，不得挪用。
三、保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作的準(zhǔn)入條件
保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合工作應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）當(dāng)?shù)卣捅ｋU(xiǎn)公司均有合作意愿，雙方愿意簽訂委托管理合同，明確各自權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任；
（二）參與公司在當(dāng)?shù)卦O(shè)有分支機(jī)構(gòu)，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)完善，服務(wù)能力較強(qiáng)，能夠在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立結(jié)報(bào)點(diǎn)；
（三）保險(xiǎn)公司總公司同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并承諾提供相關(guān)技術(shù)支持；
（四）保險(xiǎn)公司參與以委托管理模式為主，不承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)。
四、規(guī)范新農(nóng)合運(yùn)作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和效率
地方政府和保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策要求，結(jié)合本地實(shí)際，簽訂委托管理合同。省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳和江蘇保監(jiān)局按照有關(guān)規(guī)定履行各自監(jiān)管職責(zé)，共同做好新農(nóng)合工作。
采取委托管理模式開(kāi)展新農(nóng)合工作，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)工作：
（一）科學(xué)制定和完善新農(nóng)合實(shí)施方案。新農(nóng)合實(shí)施方案由同級(jí)人民政府制定，經(jīng)辦保險(xiǎn)公司根據(jù)委托管理合同要求，可以發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，當(dāng)好參謀，做好基金使用情況的監(jiān)測(cè)和分析，為改進(jìn)實(shí)施方案提供技術(shù)支持。
（二）加強(qiáng)基金管理。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)設(shè)立合作醫(yī)療基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，監(jiān)督審核基金使用情況，所有新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，做到專(zhuān)款專(zhuān)用、封閉運(yùn)行，確保基金安全。合作醫(yī)療基金和利息收入全部用于參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助，基金結(jié)余不得挪用。經(jīng)辦公司不得將基金作為保費(fèi)收入劃給上級(jí)公司進(jìn)行資金運(yùn)作。基金的財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法（試行）》和《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)核算辦法（試行）》。
（三）不斷提高保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量和效率。經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)做好新農(nóng)合結(jié)報(bào)的宣傳工作，通過(guò)印發(fā)服務(wù)手冊(cè)、張貼宣傳畫(huà)等形式，讓參合農(nóng)民了解結(jié)報(bào)程序和步驟；依照委托管理合同，積極參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)管；不斷完善業(yè)務(wù)操作流程和內(nèi)控管理制度，簡(jiǎn)化和規(guī)范審核及報(bào)銷(xiāo)程序，嚴(yán)格按照新農(nóng)合實(shí)施方案，方便群眾就地、及時(shí)報(bào)銷(xiāo)；要不斷提高農(nóng)民的滿(mǎn)意度，參合農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)時(shí)不得推銷(xiāo)或搭售商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品；要以張榜公布等形式按時(shí)向社會(huì)公布基金的具體收支使用情況，讓農(nóng)民知情、參與和監(jiān)督。
（四）加強(qiáng)溝通，密切合作。參與各方應(yīng)加強(qiáng)溝通與合作。經(jīng)辦保險(xiǎn)公司要接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)對(duì)新農(nóng)合工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療收費(fèi)的監(jiān)管，采取有效措施遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。經(jīng)辦保險(xiǎn)公司應(yīng)按要求定期向衛(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)提供報(bào)表，建立信息共享渠道，并于每個(gè)年度末書(shū)面向當(dāng)?shù)卣⑿l(wèi)生、財(cái)政等部門(mén)提交基金收支使用及結(jié)報(bào)情況分析報(bào)告，同時(shí)，書(shū)面向江蘇保監(jiān)局報(bào)告參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理情況、年度基金收支和結(jié)報(bào)情況以及下一步工作思路和方案。
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