省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與

評審辦法（試行）》的通知

蘇衛(wèi)醫(yī)〔2007〕56號  2007年11月9日

 

各市衛(wèi)生局、廳直屬有關(guān)醫(yī)院：

為科學(xué)、規(guī)范地開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作，全面提升我省醫(yī)院辦院水平，增強(qiáng)綜合實(shí)力，更好地為人民健康服務(wù)，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》等，我廳研究制定了《江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）》，作為今后一段時(shí)期全省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的準(zhǔn)則。現(xiàn)予以印發(fā)，請各地、各有關(guān)單位遵照執(zhí)行。

 

江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)與評審辦法（試行）

 

第一章 總 則

 

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范服務(wù)行為，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》等法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)是衛(wèi)生行政部門對已確定等級的醫(yī)院，在評審周期內(nèi)進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督等日常動(dòng)態(tài)管理的主要形式，是履行衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管職責(zé)的重要措施。包括全面復(fù)核評價(jià)和專項(xiàng)檢查、考核等多種形式。

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對未明確等次或評審周期期滿后的醫(yī)院的管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及其他執(zhí)業(yè)活動(dòng)進(jìn)行綜合評估、審定，明確其等次的專業(yè)技術(shù)性活動(dòng)。醫(yī)院級別由衛(wèi)生行政部門依據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃確定，不屬醫(yī)院評審的范圍。

第三條 復(fù)核評價(jià)和評審的主要依據(jù)是衛(wèi)生部制定印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》，各級衛(wèi)生行政部門制定的《醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》和專項(xiàng)工作或活動(dòng)的檢查、考核、評分標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則等。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評審周期內(nèi)衛(wèi)生政策導(dǎo)向、醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院運(yùn)行中的實(shí)際情況等，調(diào)整、修訂復(fù)核評價(jià)和評審指標(biāo)與權(quán)重。

第四條 全省取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類醫(yī)院（不含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)）均應(yīng)按本辦法參加復(fù)核評價(jià)和評審。

第五條 各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的醫(yī)院評價(jià)、評審的標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，負(fù)責(zé)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。

 

第二章 組織機(jī)構(gòu)

 

第六條 省衛(wèi)生廳成立江蘇省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會（以下簡稱省評委會），下設(shè)辦公室、建立專家?guī)臁Ｊ≡u委會是全省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審專業(yè)性組織，在省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)成立相應(yīng)的復(fù)核評價(jià)和評審組織、辦事機(jī)構(gòu)及專家?guī)臁?/P>

第七條 省評委會的主要職責(zé)是接受省衛(wèi)生廳委托，開展調(diào)查研究，對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生行政部門決策提供依據(jù)；組織實(shí)施對授權(quán)范圍內(nèi)的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)核評價(jià)和等級評審；對復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果提出處理意見；對省轄市醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核，實(shí)行復(fù)核評價(jià)和評審質(zhì)量控制。確定、降低或撤銷醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)應(yīng)經(jīng)由常務(wù)委員會議研究。

省評委會辦公室負(fù)責(zé)制定復(fù)核評價(jià)和評審工作計(jì)劃、受理醫(yī)院申請、組織協(xié)調(diào)落實(shí)復(fù)核評價(jià)和評審事務(wù)、總結(jié)復(fù)核評價(jià)和評審情況等日常工作。

第八條 省評委會委員主要由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等方面有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取省衛(wèi)生廳提名與各省轄市衛(wèi)生行政部門、各有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第九條 省評委會設(shè)名譽(yù)主任委員1名，主任委員1名，副主任委員、常務(wù)委員、委員若干人。主任委員由省衛(wèi)生廳分管領(lǐng)導(dǎo)兼任，名譽(yù)主任委員、副主任委員和常務(wù)委員由省衛(wèi)生廳指定。

省評委會辦公室設(shè)在省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。辦公室設(shè)主任1名，副主任1—2名，秘書1—2名，一般由省衛(wèi)生廳醫(yī)政處工作人員兼任。辦公室可根據(jù)工作需要聘用相應(yīng)的工作人員。

第十條 省評委會委員必須具備以下條件：

（一）熱愛醫(yī)院管理工作。

（二）堅(jiān)持原則，公道正直，清廉無私，保守秘密。

（三）具有主任科員以上行政職務(wù)或高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或?qū)I(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷。有較豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，較高的業(yè)務(wù)水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術(shù)。

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作。

第十一條 省評委會建立省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審專家?guī)臁＜規(guī)斐蓡T由在職和部分退休的衛(wèi)生行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等方面具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和醫(yī)學(xué)專家組成，采取衛(wèi)生行政部門提名與有關(guān)醫(yī)院推薦相結(jié)合的方式產(chǎn)生。

第十二條 省評委會專家?guī)斐蓡T應(yīng)接受醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并具備下列條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，原則性強(qiáng)，清廉公道，保守秘密，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策；

（三）管理人員應(yīng)具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗(yàn)；

（四）專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任復(fù)核評價(jià)和評審工作。

第十三條 省醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的組織機(jī)構(gòu)由省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)管理。

第十四條 省評委會及其辦公室要建立健全工作制度，保證復(fù)核評價(jià)和評審工作有序開展。

 

第三章 權(quán)限劃分

 

第十五條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審實(shí)行分級負(fù)責(zé)制度。

省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)制定全省三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院、二級綜合醫(yī)院、各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。組織領(lǐng)導(dǎo)三級醫(yī)院、各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的復(fù)核評價(jià)和評審工作，確認(rèn)三級醫(yī)院、各級婦幼保健機(jī)構(gòu)等次。省評委會負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

省轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定二級以下（含二級）專科醫(yī)院、一級醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的復(fù)核評價(jià)和評審工作，確認(rèn)二級醫(yī)院等次。同級復(fù)核評價(jià)和評審委員會負(fù)責(zé)具體實(shí)施。二級甲等醫(yī)院報(bào)省衛(wèi)生廳審核后認(rèn)定。省轄市衛(wèi)生行政部門也可對所屬的三級醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)檢查、考核等。

縣（市）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院的復(fù)核評價(jià)和評審工作，確認(rèn)一級醫(yī)院等次。同級復(fù)核評價(jià)和評審委員會負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

 

第四章 周期與計(jì)劃

 

第十六條100張床位（含100張）以上的醫(yī)院、口腔專科醫(yī)院評審周期原則上為4年。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審周期為2—3年。

第十七條 在評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)對已明確等級的醫(yī)院實(shí)行全面復(fù)核評價(jià)和不定期專項(xiàng)檢查、考核與評價(jià)等，醫(yī)院等級確認(rèn)后，每2年至少應(yīng)對其全面復(fù)核評價(jià)1次。

不定期專項(xiàng)檢查、考核與評價(jià)等可每年進(jìn)行。

第十八條 全面復(fù)核評價(jià)后，醫(yī)院的等次如發(fā)生改變，則評審周期從改變之日起重新計(jì)算。對同一醫(yī)院的全面復(fù)核評價(jià)和評審不在同一年度進(jìn)行。

第十九條 各級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會應(yīng)在每年年底前結(jié)合本地區(qū)實(shí)際和申請?jiān)u審的醫(yī)院數(shù)量等情況，分別制訂下一年度的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審計(jì)劃，報(bào)經(jīng)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門同意后，將計(jì)劃印發(fā)各有關(guān)醫(yī)院。計(jì)劃內(nèi)容包括：年度開展復(fù)核評價(jià)和評審的醫(yī)院數(shù)量和名單；各相關(guān)醫(yī)院提交評審申請的時(shí)間，開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的時(shí)間及初步安排；年度醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的重點(diǎn)等。

各級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員應(yīng)在評審計(jì)劃規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成復(fù)核評價(jià)和/或評審工作。

 

第五章 組織實(shí)施

 

第二十條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作堅(jiān)持科學(xué)合理、導(dǎo)向正確、實(shí)事求是、嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)、公平公正、公開透明的原則。

第二十一條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的組織實(shí)施：

（一）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的主要內(nèi)容包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)藥費(fèi)用、履行社會責(zé)任、實(shí)現(xiàn)公益性質(zhì)、落實(shí)政府部門的指令性任務(wù)等。

（二）醫(yī)院全面復(fù)核評價(jià)及各種專項(xiàng)檢查、考核等均可采取明查與暗訪相結(jié)合的辦法進(jìn)行。專項(xiàng)檢查、考核包括醫(yī)療質(zhì)量、三基抽考、整體護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、藥事管理、檢驗(yàn)質(zhì)控、行風(fēng)建設(shè)等醫(yī)院工作的各個(gè)方面。

（三）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)由衛(wèi)生行政部門按權(quán)限劃分，根據(jù)年度計(jì)劃直接安排，明查應(yīng)提前通知醫(yī)院，暗訪不得事先通知。

（四）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會根據(jù)復(fù)核評價(jià)的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場復(fù)核評價(jià)工作。專家組組長原則上由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會委員擔(dān)任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處（科）工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員兼秘書。

（五）委員和專家與被復(fù)核評價(jià)單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應(yīng)主動(dòng)提出回避，醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會或相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門決定。

（六）復(fù)核評價(jià)結(jié)束，各專家組應(yīng)在7日內(nèi)將復(fù)核評價(jià)情況形成書面總結(jié)提交醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會，經(jīng)審核后報(bào)同級衛(wèi)生行政部門。

（七）各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的反饋制度，將醫(yī)院復(fù)核評價(jià)情況以整改建議書的形式反饋被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院。整改建議書內(nèi)容包括復(fù)核評價(jià)結(jié)果和被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見和時(shí)限等。

（八）被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)整改建議書的要求，及時(shí)認(rèn)真進(jìn)行整改，并在收到整改建議書之日起10日內(nèi)將整改措施和落實(shí)情況書面報(bào)告相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會辦公室和衛(wèi)生行政部門。

（九）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會應(yīng)對醫(yī)院整改的情況進(jìn)行跟蹤督查，促進(jìn)整改落實(shí)。

第二十二條 醫(yī)院評審的組織實(shí)施：

（一）未確定等級的醫(yī)院應(yīng)首先由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，對照衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，組織專家論證，確定級別，再按照衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則進(jìn)行自評合格后，于每年年底前向相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會辦公室提交《醫(yī)院等次評審申請書》，申請等次評審。新建醫(yī)院（含民辦醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）、資源重組后擬改變等次的醫(yī)院須在運(yùn)行3年后方可提出申請。

（二）有下列情況之一者，可不予受理申請：

1. 申請醫(yī)院未進(jìn)行自評或根據(jù)醫(yī)院等次確定標(biāo)準(zhǔn)自評不合格的；

2. 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)不合格的單位，整改期限不到的；

3. 撤銷醫(yī)院等次或評審結(jié)論為不合格未滿3年的；

4. 發(fā)現(xiàn)申請材料等有弄虛作假行為的。

（三）衛(wèi)生行政部門根據(jù)年度評審計(jì)劃，將確定的評審時(shí)間書面通知申請單位。

（四）醫(yī)院評審分自評、調(diào)研初評和正式現(xiàn)場評審三個(gè)階段，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。自評由醫(yī)院自行組織安排。調(diào)研初評由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會辦公室報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意后安排。調(diào)研初評結(jié)束后，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會提交調(diào)研初評情況總結(jié)和相關(guān)資料。調(diào)研初評報(bào)告內(nèi)容包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、調(diào)研初評結(jié)果、存在的主要問題及改進(jìn)意見、能否進(jìn)行正式現(xiàn)場評審的建議等。醫(yī)院評審委員會根據(jù)調(diào)研初評的總結(jié)和相關(guān)資料，對有疑義的進(jìn)行復(fù)核，具備條件后方可安排正式現(xiàn)場評審。

（五）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會根據(jù)評審的形式、內(nèi)容、重點(diǎn)及要求，從所設(shè)的專家?guī)斐蓡T中抽取相關(guān)專家組成評審專家組負(fù)責(zé)現(xiàn)場評審工作。專家組組長原則上由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會委員擔(dān)任，衛(wèi)生行政部門醫(yī)政處（科）工作人員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員兼秘書。

（六）委員和專家與被評審單位有利害關(guān)系，可能影響公正性的，應(yīng)主動(dòng)提出回避，醫(yī)院也有權(quán)要求其回避。委員和專家的回避由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會或相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門決定。

（七）現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人答辯、組織醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子全體人員和部分職能部門負(fù)責(zé)人考試、實(shí)地察看和調(diào)查、檢查病案與相關(guān)資料、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評估等方式。

（八）現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，專家組應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)將評審總結(jié)和結(jié)果密封后提交醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會。

評審總結(jié)和結(jié)果應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1. 評審工作概況；

2. 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的符合情況；

3. 醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則評分表，包括總得分、各項(xiàng)指標(biāo)得分、扣分情況及相關(guān)依據(jù)；

4. 被評審醫(yī)院存在的主要問題及改進(jìn)意見和建議；

5. 需要說明的其他問題；

6. 評審專家組組長及全體成員簽字。

（九）醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會對評審總結(jié)和結(jié)果進(jìn)行討論并簽署意見，呈報(bào)相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批。委員會如有疑義，可要求專家組對某些項(xiàng)目進(jìn)行重新審議或評審。討論時(shí)應(yīng)執(zhí)行回避制度。

（十）衛(wèi)生行政部門在收到醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會提交的報(bào)告和相關(guān)材料后，應(yīng)在20個(gè)工作日作出評審結(jié)論，并通知委員會、被評審的醫(yī)院，同時(shí)報(bào)送上一級衛(wèi)生行政部門備案。對評審不合格的醫(yī)院應(yīng)提出整改意見。

（十一）評審過程中發(fā)現(xiàn)有下列情況之一者，應(yīng)終止評審：

1. 提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

2. 有人民來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；

3. 違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

4. 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第二十三條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作有關(guān)的各種原始材料由醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會辦公室存檔，保存期限不低于評審周期。

 

第六章 結(jié)果處理及確認(rèn)

 

第二十四條 醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的結(jié)果處理：

（一）全面復(fù)核評價(jià)結(jié)論針對醫(yī)院既定等級，根據(jù)醫(yī)院評審確定等次的標(biāo)準(zhǔn)作出，分為合格、不合格。

（二）在評審周期內(nèi)，在全面復(fù)核評價(jià)前有下列情形之一者，實(shí)行單項(xiàng)否決，直接定為不合格：

1. 社會評價(jià)綜合滿意度≤80%的；

2. 在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，造成嚴(yán)重不良后果的；

3. 發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；

4. 發(fā)生重大違法、違規(guī)、違紀(jì)事件，造成嚴(yán)重社會影響的；

5. 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

（三）對全面復(fù)核評價(jià)結(jié)論為不合格醫(yī)院的處理意見分為限期整改、黃牌警告、降低或撤銷等次三種。

（四）全面復(fù)核評價(jià)的結(jié)論和處理意見應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會研究討論后，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)公布。對不合格醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會的研究結(jié)果，決定給予限期整改、黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次的處理。

（五）衛(wèi)生行政部門應(yīng)將結(jié)論和處理意見及時(shí)通知相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會和被復(fù)核評價(jià)醫(yī)院，并報(bào)上一級衛(wèi)生行政部門備案。

（六）衛(wèi)生行政部門應(yīng)將全面復(fù)核評價(jià)結(jié)果向社會公布，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的依據(jù)之一。

（七）屬于不定期專項(xiàng)檢查、考核等形式的復(fù)核評價(jià)，則根據(jù)具體的檢查、考核評分細(xì)則，以評分為主，并將檢查、考核結(jié)果在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

第二十五條 醫(yī)院評審的結(jié)果處理和確認(rèn)：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分為三級六等：即三級甲等、三級乙等；二級甲等、二級乙等；一級甲等、一級乙等。

（二）醫(yī)院評審最終得分由周期性一次綜合評審、評審周期內(nèi)復(fù)核評價(jià)及下一級衛(wèi)生行政部門檢查考核等三部分評分結(jié)果組成。其中一次性綜合評審得分占70%，復(fù)核評價(jià)得分占20%，下一級衛(wèi)生行政部門檢查考核評分結(jié)果占10%。如下一級衛(wèi)生行政部門無檢查考核評分結(jié)果，則復(fù)核評價(jià)得分占30%。原未定等次新申報(bào)評審的醫(yī)院的評審最終得分構(gòu)成由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門結(jié)合實(shí)際確定。

（三）醫(yī)院評審結(jié)論分為合格、不合格兩種。最終得分大于或等于規(guī)定滿分的90%為甲等，小于90%、大于或等于75%為乙等，小于75%為不合格。

（四）在評審周期內(nèi)，出現(xiàn)第二十四條第（二）項(xiàng)情形之一者，實(shí)行單項(xiàng)否決，直接定為不合格。

（五）醫(yī)院評審結(jié)論和等次應(yīng)經(jīng)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會研究討論后，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批確認(rèn)。

（六）衛(wèi)生行政部門在正式批準(zhǔn)醫(yī)院等次前，應(yīng)將醫(yī)院等次評審結(jié)果通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7日，無疑義后再正式批準(zhǔn)，同時(shí)向社會公告。

（七）評審合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門按評審權(quán)限發(fā)給省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制作的評審合格證書或等級證書（以下簡稱評審證書）及標(biāo)識，原衛(wèi)生部等級醫(yī)院的標(biāo)識不得繼續(xù)懸掛使用。評審證書須標(biāo)明有效期，有效期應(yīng)與醫(yī)院評審周期相同。評審證書有效期滿前6個(gè)月，醫(yī)院應(yīng)重新申報(bào)，到期不申報(bào)則自動(dòng)取消等次，并不得再繼續(xù)使用原證書和標(biāo)識，原證書和標(biāo)識應(yīng)由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門收回。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與證書相符。

（八）在評審證書有效期內(nèi)，經(jīng)查實(shí)確在接受評審過程中弄虛作假，發(fā)證機(jī)關(guān)有權(quán)撤銷原評審結(jié)論，并收回所發(fā)證書和標(biāo)識。

第二十六條 被復(fù)核評價(jià)或評審的醫(yī)院對結(jié)論有異議的，可在接到衛(wèi)生行政部門下發(fā)的結(jié)論后30日內(nèi)，向所屬衛(wèi)生行政部門或上一級衛(wèi)生行政部門提出重新審核的書面申請，并提交有關(guān)材料，說明充分理由。

受理申請的衛(wèi)生行政部門可以委托合適的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會實(shí)施。重新審核結(jié)論由受理的衛(wèi)生行政部門作出，并作為最終結(jié)論。

第二十七條 醫(yī)院在平時(shí)工作中發(fā)生重大事故、事件及違法、違規(guī)、違紀(jì)案件等，造成嚴(yán)重社會影響的，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)及時(shí)委托醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會嚴(yán)肅認(rèn)真進(jìn)行核查，一經(jīng)查實(shí)，則應(yīng)視情況予以黃牌警告、降低或撤銷醫(yī)院等次。

第二十八條 降低或撤銷醫(yī)院等次應(yīng)經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會研究通過后，由發(fā)證的衛(wèi)生行政部門予以處理。

 

第七章 監(jiān)督管理

 

第二十九條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的公正公平，維護(hù)醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的公信力。

第三十條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作實(shí)施方案、人員組成、回避制度的執(zhí)行情況、程序、紀(jì)律執(zhí)行情況等方面的審查和監(jiān)督，貫徹落實(shí)本辦法所規(guī)定的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審的原則。

第三十一條 參加復(fù)核評價(jià)和評審專家的勞務(wù)費(fèi)用由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一發(fā)放。被復(fù)核評價(jià)或評審的醫(yī)院不得以任何名義向?qū)＜医M成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務(wù)費(fèi)用等。

第三十二條 各級衛(wèi)生行政部門工作人員和參加醫(yī)院復(fù)核評價(jià)或評審的人員在醫(yī)院復(fù)核評價(jià)或評審過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定，不得利用職務(wù)或工作之便收受財(cái)物或謀取不正當(dāng)利益。對有上述行為者，應(yīng)依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審委員會成員、專家?guī)斐蓡T發(fā)生上述行為者，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門應(yīng)取消其委員或?qū)＜規(guī)斐蓡T資格。

第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)果定期進(jìn)行公布，主動(dòng)接受社會監(jiān)督。

第三十四條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審結(jié)論進(jìn)行抽查復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)原結(jié)論與實(shí)際情況不符，上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論。

第三十五條 各市、縣（市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)在每年底前將本地區(qū)開展醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審工作的總結(jié)逐級上報(bào)上一級衛(wèi)生行政部門。

 

第八章 附 則

 

第三十六條 各市、縣（市）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法，結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施辦法或細(xì)則。

第三十七條 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、按照規(guī)劃擬轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等不參加醫(yī)院復(fù)核評價(jià)和評審。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核評價(jià)和評審參照本辦法執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由江蘇省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條 本辦法自頒布之日起施行。