蘇政發(fā)〔2016〕178號

 

各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：

　　為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，推進全民醫(yī)保體系建設，深化綜合醫(yī)改試點，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出如下實施意見。

　　一、總體要求與基本原則

　　（一）總體要求。

　　認真貫徹習近平總書記系列重要講話特別是視察江蘇重要講話精神，落實國家關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

　　（二）基本原則。

　　1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改試點重要內(nèi)容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

　　2.立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

　　3.積極穩(wěn)妥、有序推進。積極做好管理體制調(diào)整、醫(yī)保政策完善、經(jīng)辦服務優(yōu)化等工作，穩(wěn)步推進制度整合。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。

　　4.創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。

　　二、整合基本制度政策

　　（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要以實施全民參保計劃為抓手，進一步完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

　　（二）統(tǒng)一籌資政策。

　　繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各設區(qū)市要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，統(tǒng)一并合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，用2－3年時間逐步過渡到同一籌資標準。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規(guī)定給予資助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費和續(xù)保方式。

　　（三）統(tǒng)一保障待遇。

　　各設區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。按照整合后個人醫(yī)療費用負擔不增加的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等費用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費檔次的待遇標準。

　　同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

　　統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施等基本醫(yī)療保險三個目錄，明確支付范圍。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

　　（五）統(tǒng)一定點管理。

　　將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。各設區(qū)市要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制，并負責定點醫(yī)療機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管。省級管理機構(gòu)要重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市定點醫(yī)療機構(gòu)的指導與監(jiān)督。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。

　　（六）統(tǒng)一基金管理。

　　合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。合并前，各統(tǒng)籌地區(qū)應對基金進行清算，對基金的結(jié)余及債權(quán)、債務等情況進行審計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金獨立核算、專戶管理，基金預算由同級政府批準執(zhí)行。

　　結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。基金當年結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。建立健全基金運行風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。加強基金監(jiān)督和審計，強化預決算管理，嚴格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運行。

　　三、理順管理體制

　　（一）統(tǒng)一行政管理。

　　整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，由人力資源社會保障部門承擔，會同有關部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作。

　　（二）整合經(jīng)辦機構(gòu)。

　　整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，按照“編隨事走、人隨編走”原則，將衛(wèi)生計生部門負責管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費和信息系統(tǒng)等，整體移交人力資源社會保障部門，實行基本醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強培訓和績效考核。

　　（三）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。

　　完善管理運行機制，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理服務效率和服務水平。鼓勵建立競爭經(jīng)辦機制，創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，推進管辦分開，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的地區(qū)，要深化探索創(chuàng)新并加強對商業(yè)保險公司相關業(yè)務的指導和監(jiān)管。繼續(xù)推進商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　（四）建立醫(yī)保管理會商機制。

　　各地要發(fā)揮多部門優(yōu)勢，由人力資源社會保障部門牽頭，衛(wèi)生計生、財政、物價等部門參與，建立會商機制，共同研究醫(yī)保基金支付和醫(yī)保服務目錄、醫(yī)療服務監(jiān)管等，聯(lián)動制定相關政策措施。各級深化醫(yī)改領導小組要定期研究基本醫(yī)保重要政策，統(tǒng)籌政策制定和調(diào)整，強化各項政策銜接，協(xié)調(diào)解決矛盾問題。

　　四、深化醫(yī)保支付方式改革

　　（一）完善支付方式。

　　系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革。在總結(jié)完善的基礎上推廣病種分值結(jié)算辦法，重點推進按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費。全面推進醫(yī)療機構(gòu)實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋面。到2017年，實行按病種付費的病種不少于100個。

　　（二）健全醫(yī)保談判機制。

　　完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，合理確定年度總額控制指標、醫(yī)藥費用付費方式、支付標準及結(jié)算時間等。加強醫(yī)保支付政策與醫(yī)藥價格調(diào)整和藥品供應保障制度建設等的銜接，制定合理的醫(yī)療服務和藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用。

　　（三）加強醫(yī)保與醫(yī)療改革協(xié)同。

　　積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，通過制定差別化的支付政策等措施，促進醫(yī)保支付政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和符合分級診療制度的就醫(yī)人員傾斜，支持參保居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。對未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的，可適當提高個人自負比例。積極探索結(jié)合門診統(tǒng)籌建立基層首診、按人頭付費的改革，并與基本公共衛(wèi)生服務有效銜接，通過購買服務與支付方式的有效結(jié)合，促進疾病預防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診比例達60%以上，支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保基金達當年籌資總額的30%以上。

　　五、提升經(jīng)辦服務效能

　　（一）提高統(tǒng)籌層次。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行設區(qū)市統(tǒng)籌，同步提升城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌、核算層次。各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點，穩(wěn)步推進設區(qū)市統(tǒng)籌，逐步實行基金設區(qū)市統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的設區(qū)市，可先建立市級調(diào)劑金制度。加強基金的分級管理，調(diào)動各縣（市、區(qū)）政府及經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。

　　（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務。

　　借助移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術，強化電子社保的應用，改進經(jīng)辦服務手段和管理辦法，簡化和優(yōu)化服務流程。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保制度在繳費年限、待遇享受等方面的銜接，實現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動轉(zhuǎn)移。推動省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算合作機制和異地就醫(yī)協(xié)管機制。完善政府投入機制，保障經(jīng)辦機構(gòu)正常管理和運行。

　　（三）完善信息系統(tǒng)。

　　整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡。依據(jù)國家、行業(yè)標準，統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設標準和醫(yī)療服務項目、藥品、疾病名稱與編碼等標準。基于政府信息資源共享交換平臺，統(tǒng)一各類醫(yī)保、大病保險、居民健康、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)業(yè)務協(xié)同與信息共享，強化信息安全與患者信息隱私保護。

　　（四）健全服務網(wǎng)絡。

　　建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務網(wǎng)絡，拓展基層人力資源社會保障服務平臺的基本醫(yī)療保險服務功能。縣級以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對基層服務平臺的指導和醫(yī)療保險工作人員的培訓，做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。探索建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的人員配備機制。

　　（五）強化醫(yī)療服務監(jiān)管。

　　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，實施醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理檢查、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

　　六、確保整合工作平穩(wěn)推進

　　（一）加強組織領導。

　　各地、各部門要把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為實施民生共享戰(zhàn)略、深化綜合醫(yī)改試點的一項重要任務，精心組織實施，扎實有序推進。省政府成立由分管副省長任組長，省人力資源社會保障、機構(gòu)編制、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、民政、物價、保監(jiān)等部門負責人為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導督促整合工作，領導小組辦公室設在省人力資源社會保障廳。各地也要建立相應的協(xié)調(diào)機制，加強對整合工作的組織領導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入政府績效考核和督查重點內(nèi)容，加強督查考核，確保整合工作順利開展。

　　（二）明確工作進度和責任分工。

　　整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作，時間緊、任務重。各設區(qū)市要在2017年2月底前出臺實施方案并報省人力資源社會保障廳備案，對整合工作作出安排和部署。各市、縣（市、區(qū)）要在2017年6月底前完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)整合，從2018年起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律，切實做好相關職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)等整合和移交工作，確保基金安全，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。各地在實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前，除按國家和省規(guī)定調(diào)整政策之外，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。

　　各地人力資源社會保障部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施。衛(wèi)生計生部門要督促指導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為，協(xié)同人力資源社會保障部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接。機構(gòu)編制部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后的工作需要，合理設置機構(gòu)、配備編制。財政部門要做好新農(nóng)合基金移交的監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金，統(tǒng)一補助渠道，保障經(jīng)辦服務經(jīng)費。民政部門要做好困難參保人員的繳費補助和醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險的銜接工作。審計部門要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進行審計監(jiān)督。價格部門要加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關工作。保險監(jiān)督部門要做好商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險項目的銜接工作。

　　（三）做好宣傳引導。

　　加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，合理引導群眾預期。積極宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作成效和改革進展，妥善回應公眾關切，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

 

 

　　江蘇省人民政府   

　　2016年12月30日