江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

黨的十九大報告指出，“完善統一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。2018年1月，省政府辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，對深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善醫(yī)保支付體系作了部署。現就有關政策作一簡明問答。

一、基本醫(yī)療保險分哪幾種類型？

目前，基本醫(yī)療保險主要包括兩類：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和在職職工共同繳費，在職職工繳費全部進入個人賬戶，用于支付門診和住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用；單位繳費除一部分進入個人賬戶外，大部分注入醫(yī)保統籌基金，用于保障住院醫(yī)療費用。職工醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達80%以上。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合而成，覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個人繳費和財政補助相結合的方式，建立醫(yī)保基金，其中個人繳費約占30%，財政補助約占70%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設立個人賬戶，通過建立門診統籌，用于保障參保居民門診費用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例一般為70%左右。

二、將采取哪些措施提高門診保障待遇？

為提高門診保障待遇，保障參保人員權益，我省將逐步擴大門診保障病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重點保障多發(fā)病、慢性病，以及能夠在門診治療的其他常見大病，對符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用支付比例在50%以上。為促進門診保障待遇落實，到2020年，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年用于門診保障的統籌基金達到當年居民醫(yī)保基金收入的30%左右。職工醫(yī)保門診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受門診待遇；門診特定項目，如器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發(fā)生的醫(yī)療費用，按住院待遇政策規(guī)定進行報銷。

三、住院按病種付費具體是指什么？

按病種付費主要是對臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內障等，由醫(yī)保基金和參保患者按照既定標準進行支付，促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用，減輕參保患者負擔。其中，職工醫(yī)保個人負擔20%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人負擔30%左右。實際醫(yī)療費用低于病種既定標準的，參保患者仍按實際費用的上述比例支付。從已開展按病種付費的地區(qū)看，與之前按項目付費相比，患者醫(yī)療費用大都有一定程度的下降。

此次改革將擴大按病種付費范圍，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，并逐步將日間手術等門診治療也納入其中。2018年底，要求各設區(qū)市按病種付費達到150種，2020年不少于200種。

四、如何減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔？

參保人員患重特大疾病，往往產生高額醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)保報銷后，個人需承擔的費用仍然較高。為減輕城鄉(xiāng)居民大病負擔，我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度和醫(yī)療救助制度。

大病保險在基本醫(yī)療保障基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，大病保險報銷設有起付線，也稱“門檻費”，一般為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農民人均純收入的50%左右，具體額度由當地人社部門確定。對基本醫(yī)保報銷后合規(guī)醫(yī)療費用超出“門檻費”的部分，大病保險最低按50%報銷，超出部分越高，報銷比例也越高。由于大病保險所需資金直接從醫(yī)保基金中劃撥，個人不需額外繳費。

在普惠的基礎上，為實施精準保障，助力精準扶貧，對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險起付線比普通參保人員降低50%，報銷比例相應提高5至10個百分點。

五、在助推小病進社區(qū)上將采取哪些措施？

我省將發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿引導作用，推進小病進社區(qū)，著力形成合理的分級診療秩序。實行差別化醫(yī)保支付政策，參保人員首診選擇在一級及以下醫(yī)療機構的，報銷比例比在二、三級醫(yī)療機構分別提高15和25個百分點。對符合轉診規(guī)定的患者，由上一級醫(yī)療機構轉診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，基層醫(yī)療機構住院起付線為零，合規(guī)醫(yī)療費用直接按規(guī)定報銷。鼓勵居民簽約家庭醫(yī)生，直接在基層接受慢性病、常見病等診療服務，并將合規(guī)的診療費用納入醫(yī)保支付范圍。

六、對長期住院治療的特殊疾病患者有何控費措施？

此次改革改變以往按項目付費方式，對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，實行按床日付費。醫(yī)保經辦機構根據患者實際住院天數和規(guī)定付費標準，與醫(yī)療機構結算，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者醫(yī)療負擔。

七、如何實行醫(yī)保總額控制？

總額控制是醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)療機構的醫(yī)療服務數量和質量等指標，通過集體談判協商，確定支付給醫(yī)療機構的醫(yī)保基金總額。對總額控制建立激勵約束機制，凡低于年度總額控制指標、完成規(guī)定服務量和達到考核要求的，結余部分由醫(yī)療機構留用；超過年度總額控制指標約定比例以上部分，由醫(yī)療機構自行承擔，具體比例由各地確定。為支持醫(yī)療機構收治重癥患者，打消超總額的顧慮，醫(yī)保經辦機構對超過年度總額控制指標的合理部分，按照協議進行相應分擔，以切實保障人民群眾醫(yī)療權益。