蘇醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　江蘇省醫(yī)療保障局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年7月8日

江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）

第一條　為規(guī)范江蘇省欺詐騙取基本醫(yī)療保險基金行政處罰裁量權(quán)的行使，維護定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員（以下簡稱行政相對人）的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》《江蘇省行政程序規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合我省工作實際，制定本規(guī)則。

第二條　我省各級醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱行政部門）在對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱欺詐騙保行為）而實施行政處罰時，適用本規(guī)則。

第三條　行使行政處罰裁量權(quán)，應當以事實為依據(jù)、以法律為準繩，全面分析違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度以及行政相對人主觀過錯等因素，綜合裁量，合理確定應否給予行政處罰或者應當給予行政處罰的種類、幅度。

第四條　行政相對人有下列情形之一的，依法不予處罰：

（一）事實不清，證據(jù)不足的；

（二）違法行為顯著輕微并及時糾正，且沒有造成危害后果的；

（三）不滿14周歲的公民有違法行為的；

（四）精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時有違法行為的；

（五）違法行為在2年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；

（六）其他依法不予處罰的。

上述第五項，雖不再給予行政處罰，但應當追回基本醫(yī)療保險基金。

第五條　行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額二倍的罰款：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額在100萬元以下的；

（二）定點零售藥店騙取金額在1萬元以下的；

（三）參保人員騙取金額在500元以下的。

第六條　行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額三倍的罰款：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額超過100萬元至300萬元以下的；

（二）定點零售藥店騙取金額超過1萬元至5萬元以下的；

（三）參保人員騙取金額超過500元至1千元以下的；

（四）雖未達到本條（一）——（三）項數(shù)額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后2年內(nèi)再次發(fā)生的。

第七條　行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額四倍的罰款：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額超過300萬元至500萬元以下的；

（二）定點零售藥店騙取金額超過5萬元至10萬元以下的；

（三）參保人員騙取金額超過1千元至1萬元以下的；

（四）雖未達到本條（一）——（三）項數(shù)額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后1年內(nèi)再次發(fā)生的。

第八條　行政部門在作出行政處罰時，對有下列情形之一的，應當責令退回基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額五倍的罰款：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)騙取金額超過500萬元的；

（二）定點零售藥店騙取金額超過10萬元的；

（三）參保人員騙取金額超過1萬元的；

（四）雖未達到本條（一）——（三）項數(shù)額標準，但欺詐騙保行為在前次處理后6個月內(nèi)再次發(fā)生的；

（五）組織、教唆他人實施欺詐騙保行為，造成惡劣社會影響的；

（六）其他社會危害后果特別嚴重的違法行為。

第九條　行政相對人有下列情形之一的，對應處罰降低一個檔次實施處罰：

（一）已滿14周歲不滿18周歲的公民實施違法行為的；

（二）立案調(diào)查后主動消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取基本醫(yī)療保險基金的；

（三）受他人脅迫有違法行為的；

（四）配合行政部門查處違法行為有立功表現(xiàn)的；

（五）其他依法應當從輕或者減輕處罰的。

符合上述情形，可以累計減罰，但處罰金額不得低于騙取金額的二倍。

第十條　行政處罰的執(zhí)法決定信息應當在作出執(zhí)法決定之日起7個工作日內(nèi)公開，公開的內(nèi)容應當包括對行使自由裁量的事實、理由和依據(jù)，但法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的除外。

第十一條　違法行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，應當按照規(guī)定程序移交司法機關(guān)。

第十二條　本規(guī)則所稱基本醫(yī)療保險基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險等基金。

第十三條　上級有規(guī)定的，從其規(guī)定。本規(guī)則由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋。

第十四條　本規(guī)則所稱“以下”均含本數(shù)。

第十五條　本規(guī)則自2020年11月1日起施行。

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